Rambursarea cheltuielilor de sănătate (îngrijire, aparate, consultări etc.) este asigurată de securitatea socială. Termenii și condițiile acestei rambursări îndeplinesc regulile definite anual de legiuitor pentru a asigura echilibrul sistemului. Iată câteva elemente esențiale de știut pentru a înțelege mecanismul cu privire la baza de rambursare a securității sociale.

Baza de rambursare a securității sociale 2020

Asumarea cheltuielilor medicale ale asiguratului se bazează pe pachete de referință stabilite de securitatea socială. Rambursarea asigurărilor sociale reprezintă un procent din această taxă de referință. Astfel, pentru o consultare cu un medic generalist, de exemplu, baza de rambursare a asigurărilor sociale este stabilită la 25 €. Pe acest pachet, asiguratul primește 70% din plată, adică 17, 50 EUR (baza de rambursare a securității sociale 2020).

Atenție! Această bază de rambursare nu corespunde cheltuielilor efectiv suportate de asigurat, care poate fi mult mai mare decât baza de rambursare utilizată de securitatea socială. Aceasta este în special problema atunci când medicii practică taxe în exces.

Legătura dintre rambursarea asigurărilor sociale și mutualele complementare

Baza de rambursare a asigurărilor sociale și reciproce

Atunci când rambursarea asigurării sociale nu acoperă toate costurile reale, restul revine asiguratului, cu excepția cazului în care acesta din urmă a subscris la o mutuală complementară. În acest caz, modalitățile de rambursare de către mutual vor depinde de garanțiile contractului beneficiarului. De obicei, mutualele intervin cu referire la baza de rambursare a asigurărilor sociale.

Exemplu: pentru consultarea medicului general rambursat de către acesta din urmă la 70% din baza de referință de securitate socială, mutualul va completa 30% (notă: pentru acest caz specific, taxa de participare de 1 € rămâne la însărcinarea asiguratului).

Anume : pachetele anuale în funcție de tipul de cheltuieli pot fi, de asemenea, alocate de către reciproca complementară, indiferent de asumarea securității sociale. Această modalitate este interesantă pentru asigurat, care, în absența rambursării de către securitatea socială, va beneficia totuși de o îngrijire (exemplu: lentile de contact care nu sunt rambursate de securitatea socială, dar acoperite de un pachet optic de lentile anuale de 200 € de către compania de asigurări reciproce).

Sănătate suplimentară, un nivel suplimentar de rambursare

Un produs nou a ajuns recent pe piața asigurărilor, este suplimentul suplimentar pentru sănătate. Începând cu 2020, mutualele oferite de angajatori sunt obligatorii, astfel încât toți angajații au o sănătate complementară plătită parțial de compania lor. Dacă la prima vedere este un real avantaj, să nuanțăm această judecată …

Într-adevăr, angajații nu au întotdeauna de ales cu privire la nivelul de acoperire oferit de această sănătate complementară. Unii angajatori merg la economie și subscriu pentru toți angajații lor cele mai de bază contracte. Pe de altă parte, unele persoane au nevoie de un nivel ridicat de acoperire (acest lucru este în special în cazul în care sunt prevăzute programări pentru tratamente dentare sau optice frecvente). În acest caz, asigurările oferă o sănătate suplimentară: primul nivel de rambursare este asigurat de securitatea socială, cel de-al doilea complementar, iar dacă există o taxă care trebuie plătită este suplimentul care preia.

Plătitor terț: anticiparea rambursării de către securitatea socială

Pentru a scuti persoanele asigurate de la avansuri de cheltuieli, anumite cheltuieli pot fi supuse „plăților terților”. Plătitorul terț trebuie să plătească asiguratului numai partea care nu este acoperită de asumarea răspunderii pentru securitatea socială (care corespunde părții acoperite de reciprocul său și / sau rămânând pe cheltuiala sa). În loc să beneficieze de o rambursare a asigurărilor sociale după eveniment, asiguratul nu avansează costurile, iar finanțarea securității sociale este încasată automat la suma datorată.

Atenție! Plata către terți nu funcționează pentru toate beneficiile și nici pentru toți furnizorii (medici, farmacii etc.).

Care este baza de rambursare a securității sociale?

Rata de rambursare va varia în funcție de mai multe criterii:

  • Tipul de medic consultat, indiferent dacă este un medic generalist sau un specialist.
  • De asemenea, joacă sectorul de afaceri (1 sau 2).
  • Contextul consultării va avea, de asemenea, un impact asupra bazei de rambursare a asigurărilor sociale: acesta va varia în funcție de locul de întâlnire (la birou sau acasă), în funcție de programul de îngrijire (la orele de consultare sau în de urgență, de noapte etc.).
  • Rețineți că, dacă nu ați ales medic, baza de rambursare va fi mai mică dacă consultați un medic generalist. În mod similar, dacă consultați un specialist direct, fără a trece la medic, baza este redusă.

Citiți și:

  • Care este plafonul pentru securitatea socială?
  • Ce este taxa de utilizator?
  • Care este diferența dintre o asigurare mutuală și una de sănătate?
  • Universal Health Cover (CMU): evoluție, obiective și condiții
  • Fișa medicală comună: cum funcționează?

Categorie:

Asigurare