Fie că este vorba de medici generaliști sau specialiști medicali, mulți practicieni aplică taxe în exces. Începând cu 2020, Asigurările de Sănătate oferă acestor medici liberali să se alăture contractului de acces la îngrijiri, recent botezat „ OPTAM ” (opțiunea Practică pentru prețuri tarifare ), pentru a încuraja moderarea tarifelor. Acest contract nu este fără consecințe asupra rambursării acordate pacienților, să vedem cum.

Contract de acces îngrijire OPTAM: definiție

Pentru a înțelege corect: amintiri despre conceptul zonei 1 / sector 2 medic

În rândul profesioniștilor din domeniul sănătății, există o diferență între cei din sectorul 1 și cei din sectorul 2. Găsim aceste mențiuni pe comenzi, pe site-urile care prezintă practicienii (exemplu: doctolib.fr, …). Adesea, pacientul nu se bazează pe aceste precizii, … în mod greșit.

Concret, această subdiviziune se referă la următoarele specificități:

  • Medicii din sectorul 1 aplică tarifele asigurărilor sociale
  • Medicii din sectorul 2 au stabilit liber prețul consultărilor lor, cu rate de multe ori peste sumele convenite.

OPTAM

Deși sunt liberi să-și stabilească ratele, medicii din sectorul 2 au posibilitatea de a limita depășirile, îmbunătățind în același timp rambursarea mutualelor de sănătate, angajându-se la o opțiune de opțiune pentru tarif tarifat (OPTAM), cunoscută anterior acces la îngrijiri.

Prin urmare, OPTAM se referă, în practică, la un contract semnat de practicant cu asigurări de sănătate.

Concentrați-vă asupra tarifelor

Prețul unei consultări la un GP de sector 1 este stabilit la 25 €. Cu un sector generalizat contractat 2 care se alătură OPTAM, costul mediu pentru o consultație este de 50 €. Pentru cei care nu au fost de acord cu asigurarea de sănătate prin OPTAM, prețul consultării este gratuit.

Dincolo de aceste diferențe legate de preț, accesul OPTAM la contractul de îngrijire are consecințe în ceea ce privește rambursarea și, prin urmare, mai mult pentru pacient.

OPTAM: beneficii în ceea ce privește tarifele și rambursarea securității sociale

Angajamentul OPTAM este eficient pentru o perioadă de 1 an (prelungit prin acord tacit) și oferă beneficii pacienților:

  • tarifele serviciilor rămân identice în această perioadă de minimum un an
  • baza de rambursare a asigurărilor sociale este aliniată la prețurile profesioniștilor din sectorul 1 (Exemplu: o consultare cu dermatologul facturat 40 EUR este rambursată la 70% pe o bază de 28 €, adică 18, 60 €., baza asigurărilor sociale este de 23 €, o restituire de 15, 10 €).

În practică, acest angajament obligă profesioniștii din sectorul 2 să nu crească nivelul mediu al depășirilor sau a ponderii activității lor care este depășită pe întreaga perioadă a contractului.

De menționat : beneficiile vizează și medicii care prin acest acord atrag mai mulți pacienți și beneficiază de o asumare parțială a contribuțiilor lor sociale de sănătate și pensionare.

O mai bună gestionare a asigurărilor de sănătate reciprocă

Dacă pe lângă faptul că se îndreaptă către un profesionist din domeniul sănătății angajat în OPTAM, pacientul s-a abonat la o sănătate reciprocă compatibilă cu acest tarif contractual (contract numit „responsabil”), este sigur că va obține rambursarea optimă a consultării sale, deși știu că mutualele oferă un suport diferit pentru depășirea onorariilor, în conformitate cu garanțiile subscrise.

Prin urmare, mutualele participă și la crearea unui proces câștig-câștig datorită OPTAM.

Pentru a afla mai multe detalii despre specificitățile implicate în asumarea consultărilor de către compania de asigurări reciproce, ar trebui să consultați condițiile de rambursare legate de opțiunea pe care ați făcut-o

Limitele angajamentului tarifar

Acest angajament se bazează pe voluntariat și doar o treime din medicii din zona 2 sunt implicați în proces.

Prin urmare, această practică nu reduce în mod semnificativ suma totală a cheltuielilor excesive, deoarece medicii care nu se alătură pot continua să își controleze depășirile, după cum consideră de cuviință.

Pe de altă parte, pentru medicii semnatari, angajamentul este pentru un nivel mediu de supra-cheltuieli și nu o sumă medie sau maximă. Această subtilitate le permite cu siguranță să primească mai mulți pacienți la rata convenită, dar nu îi împiedică să încarce mai multe depășiri către o altă parte a clientelei lor!

Pentru a ști dacă practicantul respectă OPTAM

Înainte de a face o întâlnire cu un nou practicant, este important să cunoașteți prețul pentru a evita surprizele neplăcute în ceea ce privește rambursarea.

Dacă aceste mențiuni nu apar printre informațiile accesibile pacientului (viitor), acesta din urmă va putea:

  • întrebați direct secretarul practicantului atunci când va lua o programare
  • consultați directorul creat de asigurarea de sănătate. Acesta specifică pentru fiecare practicant, coordonatele sale, actele medicale practicate, tarifele sale, precum și dacă este membru al contractului de acces OPTAM 2020 la un contract de îngrijire sau nu.

Citiți și:

  • PUMA 2020: cine poate beneficia de boala de protecție universală?
  • Ce este taxa de utilizator?
  • Cum să beneficiezi de asistența de plată a sănătății complementare (ACS)?

Categorie:

Asigurare